プリントアウト用

名称 住所（大体でいいです。） 自宅から、どうやって行きましたか？ （所要時間　　　　　　　） 利用した時間　　　　　から　　　　まで 天気

＊チェック項目＊

＊チェックポイントは新生児〜3歳くらいまでの幼児が親子で遊ぶのに適しているか。 ＊ベビーカーでの公園内移動、、ヨチヨチさんが歩くのに危険はないか、など。

手洗・水飲み場 ある ない カラス 多い 少ない トイレ ある ない ゴミ 多い 少ない ベンチ ある ない 木陰 多い 少ない すべり台 ある ない 近隣の交通量 多い 少ない ブランコ ある ない 階段や段差 多い 少ない ジャングルジム ある ない 駐輪スペース 多い 少ない その他大型遊具 ある ない 砂場 ある ない ある場合は、 砂場の状態 きれい きたない

備考（特殊な遊具、遊び場、水遊び場、危険な物等、気付いた事や感想・コメントを書いてください）

清潔度 雰囲気

チェックマン・ママ（HN）：_______________________ チェック日：　　年　　月　　日（　　）