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笹塚十号通り商店街　おもいやり手形

おもいやり手形って？ サービス店一覧 お申し込みフォーム

★「おもいやり手形」お申し込みフォーム
65歳以上の方であればどなたでも申込みできます。入会料・会費は無料です。

「ささはたドッとこむ」上でもお申し込みをお受けいたします。
入力情報は「笹塚十号通り商店街事務所」へ送信されます。
この場合、「おもいやり手形」のお引き渡し場所は「笹塚十号通り商店街事務所」となります。

必要事項をご記入後、確認ボタンを押してください。
ご本人様ではなく、ご家族の方が入力して「おもいやり手形」を受け取っていただいても構いません。

お名前※必須 （例）十号　太郎
配偶者名 （例）十号　花子
お誕生日※必須 年 月 日
お電話番号※必須 （例）03-3376-9919
ご住所※必須 （例）渋谷区笹塚2-44-4
血液型 A B O AB
掛かり付け病院名 （例）●●医院
病院のお電話番号 （例）03-1234-5678
緊急時のご連絡先 ・お名前
（例）十号　一郎
・電話番号
（例）03-1234-5678
・住所
（例）渋谷区幡ヶ谷1-2-3
その他の事項 （例）血圧が高い、など
ご記入者のメールアドレス※必須


入力が済んだら、下の「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください｡
確認画面が表示されます。

　　
※一度だけクリックしてください｡混雑時など若干時間がかかることがありますが、そのままでしばらくお待ちください。
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