ささはたドッとこむ

笹塚・幡ヶ谷・西原の10商店街が合同で立ち上げた地域密着型WEB

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おもいやり手形

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「おもいやり手形」お申し込みフォーム

65歳以上の方であればどなたでも申込みできます。入会料・会費は無料です。

「ささはたドッとこむ」上でもお申し込みをお受けいたします。
入力情報は「笹塚十号通り商店街事務所」へ送信されます。
この場合、「おもいやり手形」のお引き渡し場所は「笹塚十号通り商店街事務所」となります。

必要事項をご記入後、確認ボタンを押してください。
ご本人様ではなく、ご家族の方が入力して「おもいやり手形」を受け取っていただいても構いません。

お名前※必須	（例）十号　太郎
配偶者名	（例）十号　花子
お誕生日※必須	年月日
お電話番号※必須	（例）03-3376-9919
ご住所※必須	（例）渋谷区笹塚2-44-4
血液型	A B O AB
掛かり付け病院名	（例）●●医院
病院のお電話番号	（例）03-1234-5678
緊急時のご連絡先	・お名前（例）十号　一郎・電話番号（例）03-1234-5678 ・住所（例）渋谷区幡ヶ谷1-2-3
その他の事項	（例）血圧が高い、など
ご記入者のメールアドレス※必須

入力が済んだら、下の「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください｡
確認画面が表示されます。

　　

※一度だけクリックしてください｡混雑時など若干時間がかかることがありますが、そのままでしばらくお待ちください。

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